Полис ОМС — что входит в бесплатное обслуживание граждан?

Программу доступной медицинской помощи по праву считают одним из наиболее важных направлений деятельности государства в области защиты прав и свобод каждого человека в отдельности и социума в целом.

 

Российское законодательство регламентирует факт, что гарантом страхователя является  государственный фонд медицинского страхования. Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации всех возрастных групп, учащиеся, студенты, работающие, неработающие, пенсионеры.

В программу государственного гарантирования оказания услуг по профилактике, лечению и реабилитации на основании бесплатности и безвозмездности входят строго определенный перечень мероприятий, предоставляемых за счет бюджетов различных уровней.

В полисы ОМС входят как бесплатные, так и платные услуги различного характера. Наличие полиса в любом случае является полной гарантией для гражданина, что он получит профессиональную медицинскую помощь.

Законодательной базой, обеспечивающей все без исключения мероприятия в сфере здравоохранения, являются следующие государственные нормативные акты:

  • Конституция РФ, ст. 41 – гарантии, которые обеспечиваются государством, в том числе и право на медицинское обслуживание;
  • Федеральный Закон № 326, ст.35, п.6 регламентированы бесплатные медицинские услуги на территории России. Что представляет собой полис омс и что входит в категорию бесплатного обслуживания.

Этими документами прописано право каждого гражданина на получение помощи со стороны медицинских учреждений различного уровня. Перечисленные медицинские мероприятия, перечисленные в ФЗ-326, оплачиваются за счет финансовых средств бюджетов различного уровня, финансовых вливаний из фондов страхования, иных специализированных источников.

Особенности бесплатной медицины

Программа государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания предполагает ряд заболеваний, которые подлежат лечению без каких либо финансовых вливаний от пациента.

Перечень заболеваний, включенных в базовую программу достаточно широк:

  1. Заболевания инфекционной и паразитарной этиологии;
  2. Новообразования различного характера;
  3. Патологии крови, органов кроветворения, расстройства здоровья с вовлечением иммунных механизмов;
  4. Заболевания эндокринной сферы, расстройства обменных функций;
  5. Расстройства психики и поведенческой модели;
  6. Патологии высшей нервной деятельности;
  7. Офтальмологические расстройства и аппарата глаза;
  8. Нарушения функций слуха, воспаления уха, сосцевидного отростка;
  9. Патологии сосудов, органов дыхания, пищеварительной системы;
  10. Развитие различных заболеваний, объектом поражения при которых являются кожа, подкожная клетчатка, костно – мышечная система, соединительные и суставные ткани;
  11. Патологии, поражающие мочеполовую систему;
  12. Оказание помощи при беременности, ведение родов и послеродового периода, проведение абортов, медицинское обслуживание при отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период;
  13. Лечение врожденных аномалий, пороков развития, хромосомных нарушений;
  14. Патологический симптом комплекс, нарушения и расстройства, которые установлены в ходе обязательного обследования;
  15. Помощь при травмах, отравлениях и прочих последствиях внешних факторов.

Установлены ли сроки предоставления медицинских услуг по полису омс, которые входят в перечень? Граждане РФ обладают бессрочным полисом, временный документ выдается только иностранцам и беженцам.

 

Накопленные в бюджетах различного уровня средства расходуются на оказание услуг на бесплатной основе по линии скорой помощи, в области специализированной, профилактической и первичной медико-санитарной медицины, предоставление полного объема помощи при заболеваниях, которые входят в базовый программный пакет.

Обладание полисом является полной гарантией для всех застрахованных лиц получения паллиативной помощи, лечения всех заболеваниям согласно программе ОМС.

Помимо всего, это проведение лечебных мероприятий с использованием высоких технологий, специализированных бригад СП, терапия состояний и заболеваний, не вошедших в список, а именно туберкулеза, психиатрических расстройств, сферы наркологии.

Что говорит закон?

В законодательном порядке на основании Федерального Закона № 326 прописаны основные позиции относительно государственного медицинского страхования. Но следует пояснить, что на наполнение страхового бюджета влияют также региональные и местные вливания. Поэтому законодательством обусловлено право каждого субъекта на увеличение стандартного списка.

Добавленные позиции в ОМС утверждаются исключительно федеральными нормативными актами. Какие позиции добавлены в государственный список на региональном уровне, можно узнать в ближайшем медицинском учреждении или на сайте органов местного самоуправления.

На основании нормативных государственных документов обусловлены также виды услуг, которые оказываются бесплатно на основании наличия полиса ОМС.

Итак, что входит в медицинский полис:

  • Оказание всех без исключения видов скорой медицинской помощи, как в обычных, так и в нестандартных ситуациях;
  • Оказание помощи амбулаторно-поликлинического характера, с включением проведения диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, проводимых  в поликлинике, в домашних условиях, и при назначении терапии  в дневном стационаре. Программа ОМС не предусматривает обеспечение лекарственными средствами при лечении амбулаторного типа;
  • Предоставление помощи в стационаре при определенных ситуациях, которыми являются острые заболевания, стадия обострения хронических патологий, отравления, травмы различной сложности при которых требуется интенсивная терапия, круглосуточное наблюдение медицинского персонала, изоляция в условиях эпидемической угрозы;
  • Предоставление полного объема помощи при патологическом течении беременности, родовспоможении, выкидышах, абортах;
  • Плановая госпитализация, главной задачей которой является проведение лечения и реабилитационных мероприятий, при которых необходимо постоянное круглосуточное медицинское наблюдение, осуществляемое в условиях стационара, отделений и палат для дневного пребывания пациентов.
  • Местные и региональные Комитеты по здравоохранению публикуют перечень медицинских услуг платного характера на своих сайтах или сотрудники развешивают бюллетени во всех лечебных учреждениях на стендах информации или иных видных местах.

Кто может получать бесплатные медицинские услуги?

Оказание помощи по линии обязательного медицинского страхования является одной из наиболее востребованных  и качественных государственных программ уже сегодня приносящая реальные результаты.

uslugi-po-oms3

Для определения бенефициаров в полисе ОМС использован комплекс экономических и правовых принципов:

  1. Во первых воспользоваться бесплатными медицинскими услугами могут все граждане РФ. Возраст, пол, состояние здоровья, место проживания и уровень доходов на получение помощи не влияет. Каждый гражданин имеет право на бесплатную медицину;
  2. Получить помощь могут все те, кто приобрел полис. Это касается всех граждан РФ, иностранцев, временно или постоянно проживающих в России, лиц без гражданства и тех, кто может получать медицинскую помощь в рамках действия закона «О беженцах», инвалиды и другие получатели льгот;

На сегодняшний день, после обмена документов, стартовавшего в 2015 году, строго определены все участники Программы, в том числе и получатели. То есть, помощь предоставляется всем, кто приобрел соответствующий документ в страховой компании.

Где можно лечиться на бесплатной основе?

Получить квалифицированную помощь согласно имеющегося полиса ОМС можно в учреждениях, осуществляющих программы по обязательному медицинскому страхованию. Прежде всего, это огромный перечень страховых учреждений системы здравоохранения, которые имеют соответствующую лицензию.

Государственный разрешительный документ дает права осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Учреждения и организации, работающие на основании данного документа, оказывают помощь бенефициарам, в объемах и рамках Программы ОМС.

Финансовое обеспечение данного широкомасштабного документа – программы основного медицинского обслуживания лежит в сфере обязанностей государственного бюджета, а также бюджетов нижестоящего уровня – региональных и местных, взносов, поступающих от учреждений, организаций, компаний, добровольных пожертвований и благотворительности.

Перечень медицинских услуг оказываемых по полису ОМС

Современная программа ОМС предполагает четыре основных направления оказания помощи. Это первичная, специальная, неотложная, анальгезия неизлечимых заболеваний.

Документально регламентировано следующее:

  1. Первичное медицинское сопровождение и услуги по ОМС заключаются в медико-санитарной поддержке пациента медсестрами, оказании доврачебной помощи акушерами и фельдшерами, врачебные услуги оказывают участковые, семейные доктора, терапевты и педиатры;
  2. Первая помощь оказывается в медицинском учреждении стационарного или амбулаторного типа, на дому. Услуги по полису в этом сегменте – прием, установление диагноза, назначение комплексных лечебных процедур, осуществление контроля процесса выздоровления. Какие процедуры и анализы входят в полис, УЗИ, колоноскопия, все виды магниторезонансной томографии, можно узнать в лечебном учреждении;
  3. В сферу бесплатных услуг специализированного характера входит лечение, которое пациент получает в условиях дневного стационара. Здесь больному предоставляют возможность исследования состояния органов и систем,  капельницы, инъекции, массажи, физиотерапевтическое лечение, хирургические операции, не требующие госпитализации;
  4. Полис ОМС позволяет получить неотложную и специализированную помощь экстренного характера. В первом случае медицинские услуги оказываются при отсутствии угрозы жизни человека, во втором – когда патологическое состояние угрожает жизни.

Кроме приведенного перечня, пациенты – «хроники» обеспечиваются медпрепаратами, проводится обследование работников, занятых на вредном производстве, диспансеризация, санитарно-эпидемиологические мероприятия, проводится наблюдение за беременными и новорожденными, другие мероприятия. Не включены в программу эко по омс.

Как узнать, входит ли услуга в программу ОМС?

Учитывая современные возможности получения информации, получить данные, какие услуги входят в страховку проще всего в интернете, а также традиционными способами.  Каким образом осуществляется медстрахование, узнать можно из нормативных документов, принятых в конкретных субъектах Федерации.

С подробным перечнем бесплатных услуг по полису ОМС можно также ознакомиться  собственно в учреждениях здравоохранения или страховых компаниях, осуществляющих ОМС. На сегодняшний день на сайте Министерства здравоохранения подобная информация не размещена, но возможность ознакомления со всеми нормативными актами РФ есть на сайте ФОМС. Что покрывает бесплатное медстрахование, какие услуги можно получить и кому? Все это здесь.

Бесплатные лекарства

Список предусмотренных по ОМС лекарств утверждается на региональном уровне на основании финансовых возможностей и потребностей населения. Конкретную информацию можно получить по горячему телефону или из напечатанного на обратной стороне полиса.

 

Обязательно включение в перечень  наркотических и ненаркотических нестероидных противовоспалительных средств, противоревматических препаратов, групп антигистаминных, нейролептиков, противосудорожных, ноотропных, антимикробных, противотуберкулезных, иммуномодулирующие и многих других сопутствующих лекарств.

Что делать, если отказывают в лечении при наличии полиса?

При возникновении спорных вопросов, конфликтных ситуаций, получении отказов в оказании помощи, следует оформить жалобу в различных форматах:

  • Главврачу медучреждения документ произвольного порядка;
  • В адрес страховщика, оформлявшего полис, претензия направляется письмом или по телефонной линии;
  •  В адрес Минздрава жалобы принимаются заказным письмом, в системе обратной связи, при личном посещении или на сайт в режиме онлайн.

Рассмотрение обращения и принятие решения происходит в сроки не более месяца.

Объем стоматологических услуг в рамках ОМС

 

Достаточно широкий спектр услуг в сфере стоматологии. Начиная с первичного осмотра, рентгена, ортопантографии,  физиопроцедур, лечения десен и зубов, удаления целого зуба или обломков до вправления вывихов челюстей и фиксации при растяжении челюстных связок. Современные световые пломбы ставят только в том случае, если данная услуга предусмотрена в регионе.

Советы врачей

На протяжении нескольких лет работы программы, специалисты составили весьма позитивное мнение относительно ее результативности.

На сегодняшний день врачи и страховщики дают несколько полезных советов в пользу ОМС:

  • Обязательное оформление полиса, которое возможно даже по фактическому месту проживания;
  • Бесплатное получение медицинских и правовых консультаций;
  • Возможность выбора – обязательная или добровольная страховка;
  • Какому врачу, в какой поликлинике доверить свое здоровье, выбирает гражданин, на которого оформлен полис;
  •  Имея полис, можно выбирать, куда будет госпитализирован пациент.

И это все бесплатно. Заплатить придется за госпитализацию свыше госзаказа, терапию и диагностирование сопутствующих заболеваний, которые не оказывают влияния на основную патологию, проведение обследования, лечения, обслуживания медперсоналом на дому.

Кроме обязательного страхования, на территории России работает система добровольного страхования, куда граждане могут делать взносы и пользоваться более широким спектром услуг.

Неработающие граждане могут получать помощь наравне с работающими на постоянной основе. Разница заключается в том, что работающие застрахованы на предприятиях и в организациях, неработающих страхуют местные органы исполнительной власти.


Видео по теме:

Ссылка на основную публикацию